A natureza intencional dos tiques permite uma abordagem terapêutica comportamental com o objetivo de reduzir sua frequência através da interrupção da seqüência estímulo-resposta. A reversão de hábito tem-se mostrado eficaz para o tratamento dos tiques na ST (Wilhelm et al., 2003; Verdellen et al., 2004). Desse modo, um programa terapêutico multidisciplinar deve ser estabelecido, em colaboração com familiares e o paciente, visando o apoio psicológico e a reintegração social do mesmo (Arzimanoglou, 1998).
O uso de medicamentos ou outras técnicas podem trazer tanto benefícios quanto efeitos colaterais e, portanto, a abordagem farmacológica deve ser considerada somente quando os benefícios da intervenção forem superiores aos efeitos adversos. Além disso, fatores psicológicos e sociais podem influenciar na evolução da resposta terapêutica em pacientes com ST (Sandor, 2003).
Até o momento a ST não tem cura, sendo que o tratamento farmacológico é utilizado para o alívio e controle dos sintomas apresentados. O medicamento é administrado em pequenas doses, com aumentos graduais até que se atinja o máximo de supressão dos sintomas com o mínimo de efeitos colaterais. A posologia dos medicamentos varia para cada paciente, necessitando ser avaliada atentamente pelo médico (Associação Brasileira de Síndrome de Tourette, Tiques e Transtorno Obsessivo-compulsivo, 2004).
No grupo dos medicamentos utilizados no tratamento dos portadores de transtornos de tiques, encontram-se os antidepressivos tricíclicos, usados também no transtorno de déficit de atenção e hiperatividade associados, onde é contra-indicado o uso de psicoestimulantes (Spencer et al., 1994).
Estudos mostram que os antagonistas dos receptores dopaminérgicos reduzem a freqüência e a severidade dos tiques em cerca de 70% dos casos (Shapiro e Shapiro, 1998). Essas observações sugerem que o bloqueio dos receptores dopaminérgicos tipo 2 é o ponto central para a eficácia do tratamento (Scahill et al., 2000; Sandor, 2003) e por isso, os antagonistas dos receptores de dopamina são largamente utilizados (Hounie e Petribú, 1999).
O haloperidol, um neuroléptico com ação antagônica sobre os receptores dopaminérgicos, iniciou a era do tratamento farmacológico da ST, há cerca de 40 anos (Caprini, 1961; Seignot, 1961; Sandor, 2003). Este medicamento é utilizado inicialmente em pequenas doses (0,25 a 0,5 mg ao dia) com aumentos de 0,5 mg por semana até o máximo de 2 a 3 mg ao dia. A dose deve ser individualizada para cada paciente, havendo relatos entre 0,5 a 40 mg ao dia.
Para o controle dos tiques, este medicamento é requerido em baixas doses na maioria dos pacientes com ST, como indicado por um recente estudo, no qual uma dose equivalente à cerca de 2 mg de haloperidol, por dia, atingia a saturação de cerca de 80% dos receptores dopaminérgicos tipo 2. Este nível de efeito seria essencial para a eficácia do tratamento e a diminuição dos tiques (Fitzgerald et al., 2000). O tratamento, entretanto, apresenta uma série de efeitos adversos, como sintomas extrapiramidais de características parkinsonianas, sedação, disforia, hiperfagia com ganho de peso e, o mais grave, discinesia tardia (Sallee et al., 1997; Hounie e Petribú, 1999).
A pimozida tem sido proposta como alternativa ao haloperidol, devido à eficácia comparável e menor ocorrência de efeitos adversos extrapiramidais. Por outro lado, este medicamento possui efeitos de maior gravidade, envolvendo o sistema cardiovascular, incluindo ainda sedação e disfunção cognitiva (Ross e Moldofsky, 1978; Shapiro et al., 1989). A pimozida vem sendo utilizada largamente para o tratamento de ST em doses que variam de 1 a 20 mg ao dia (Sallee et al., 1997; Hounie e Petribú, 1999). Embora raro em baixas doses, o uso prolongado de pimozida pode causar o prolongamento da onda QT (Fulop et al., 1987), e portanto, recomenda-se realizar o exame eletrocardiográfico (ECG), durante a terapia de manutenção (Scahill et al., 2000).
Na prática clínica, existe uma forte tendência a substituir os chamados antagonistas típicos de receptores dopaminérgicos, tais como, haloperidol e pimozida, pelos antagonistas atípicos (risperidona, olanzapina e, em menor extensão, quetiapina) (Van der Linden et al., 1994; Brunn e Budman, 1996; Sandor, 2003) ou por agonistas dos receptores alfa-2-adrenérgicos como a clonidina e a guanfacina (Gaffney et al., 2002). Os antagonistas atípicos oferecem poucos efeitos adversos e vêm substituindo, gradualmente, o haloperidol e a pimozida, como suporte principal no tratamento dos tiques (Sandor, 2003).
Novas opções de tratamento parecem incluir a risperidona, um neuroléptico atípico com potentes propriedades antagonistas D2 e 5-HT2. A propriedade antagonista 5-HT2 parece conferir proteção contra efeitos colaterais extrapiramidais, talvez diminuindo a incidência de discenesia tardia (Scahill et al., 2000). Os efeitos adversos do uso da risperidona são a sedação, aumento de apetite e elevação dos níveis de prolactina.
Embora sintomas extrapiramidais sejam eventualmente observados, esses são muito menos freqüentes do que com o uso de haloperidol ou pimozida. Disforia e depressão podem ocorrer em indivíduos predispostos durante o tratamento com risperidona (Margolese et al., 2002). Alguns estudos indicam efeito terapêutico da quetiapina no tratamento de tiques, sendo requerida em altas doses (200 a 500 mg ao dia), entretanto, pode provocar o aumento de peso corporal do paciente (Chanob et al., 2001).
A olanzapina surge como uma droga eficaz no tratamento da ST. Estudos mais recentes mostram que 50% dos pacientes, em uso de olanzapina por oito semanas, apresentaram redução global dos tiques graves e 75% apresentaram melhora parcial do quadro, bem como, de sintomas agressivos presentes na síndrome, sem efeitos colaterais significativos, se comparados com os apresentados no uso dos neurolépticos típicos (Budman et al., 2001; Stamenkovic et al., 2000; Stephens et al., 2004).
Moléculas que mimetizam agonistas alfa-adrenérgicos, como a clonidina e a guanfacina, também podem ser utilizadas no tratamento da ST, apresentando resultados positivos em estudos controle (Peterson et al., 1999). A clonidina é uma droga não-neuroléptica que tem sido usada no tratamento da ST desde a década de 1970 (Cohen et al., 1979). Ela age como um agonista pré-sináptico dos receptores alfa-2, deprimindo o sistema noradrenérgico e promovendo a redução e a freqüência dos tiques (Scahill et al., 2000; Tourette’s Syndrome Study Group, 2002; Sandor, 2003).
Por ser um agente anti-hipertensivo, sua administração deve ser acompanhada de monitoramento da pressão arterial. A suspensão abrupta do medicamento tem sido associada a efeito rebote, nos valores de pressão arterial (Leckman et al., 1986). Um estudo comparativo entre o uso da clonidina e da risperidona em crianças e adolescentes, portadores da ST, mostrou equivalência terapêutica entre as duas substâncias reduzindo, respectivamente em 26% e 36% os tiques e em 33% e 66% os sintomas obsessivocompulsivos (Gaffney et al., 2002).
Outro agonista seletivo para o receptor alfa-2 é a guanfacina que tem sido sugerida como substituta à clonidina no tratamento da ST (Sandor, 2003; Mercadante et al., 2004). Esta troca pode trazer benefícios, principalmente quando o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade fazem parte do quadro apresentado pelo paciente (Chappell et al., 1995; Scahill et al., 2001).
Outras drogas tais como a nicotina, tetrabenazina e benzodiazepina também são atualmente empregadas em tratamentos alternativos da ST, bem como, a injeção de toxina botulínica, que pode ser uma boa opção terapêutica para o tratamento de tiques motores e em alguns casos para tiques vocais (Sweet et al., 1974; Jankovic e Orman, 1988; Marras et al., 2001; Silver et al., 2001; Mercadante et al., 2004).
Finalmente, resultados positivos foram verificados com o uso da tiaprida, da sulpirida e da amisulprida (Fountoulakis et al., 2004), com melhoras substanciais dos sintomas. A primeira mostrou-se eficaz no controle dos tiques em crianças, com a vantagem de não produzir efeitos discinéticos marcantes (Eggers et al., 1988).
Fonte: HCnet/USP
